GESTIONE DELLE EMERGENZE CARDIOVASCOLARI

Nuove linee guida dell'American Heart Association nell’era COVID

aggiornate aprile 2020  (10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463)

 

 

Principali modifiche

Principali modifiche nelle raccomandazioni

  • I dispositivi di protezione individuale per gli interventi di supporto vitale avanzato devono essere al massimo livello di protezione di tutto il corpo, degli occhi e delle vie respiratorie:
    • livello di protezione CAT 3 per tutto il corpo;
    • filtro delle vie aeree FPP2/N95 per imembri del team che non sono direttamente coinvolti nella gestione dellevie aeree, nella ventilazione o nelle compressioni toraciche manuali;
    • filtro delle vie aeree FPP3/N99 per gli operatori che sono direttamente coinvolti nella gestione delle vie aeree, nella ventilazione e nelle compressioni toraciche manuali;
    • visiera e occhiali protettivi sono fortemente consigliati per tutti i componenti del team.
  • I dispositivi meccanici di compressione toracica sono lo standard di riferimento per eseguire il massaggio cardiaco. Riducono i contatti e il rischio di contaminazione e l’esposizione dei membri del team ai contaminanti.
  • Le placche adesive monouso sono l’unica opzione accettabile per controllare il ritmo e fornire lo shock. Non è consigliabile usare le piastre manuali.
  • La somministrazione passiva di O2 (tramite una semplice face-mask con reservoir ad un flusso di 15lt/min.) durante le compressioni toraciche è la prima opzione per l’ossigenazione del paziente quando si esegue il supporto vitale di base BLS in attesa di una gestione delle vie aeree avanzata ACLS. Quando si utilizza un pallone auto-espandibile, inserire SEMPRE un filtro HEPA/HME per evitare contaminazioni.
  • Mantenere il più possibile le compressioni toraciche quando si esegue la ventilazione passiva e durante la successiva gestione delle vie aeree.Coprire la testa del paziente con un telo di plastica trasparente o un lenzuolino TNT (surgical mask-like) per ridurre al minimo la diffusione del virus e la contaminazione durante la ventilazione con pallone auto-espandibile e maschera reservoir.
  • Un rapido isolamento delle vie aeree attraverso sistemi sovra o sottoglottici permette l’abbattimento delle micro-secrezioni aerosoliche derivanti dai flussi d’aria liberi causati dalla ventilazione del paziente.
  • L’intubazione endo-tracheale mediante un video laringoscopio, il quale aumenta sensibilmente la distanza tra l’operatore e la testa del paziente rispetto ad un laringoscopio a fibra ottica, è l’opzione di prima linea per la gestione avanzata sottoglottica delle vie aeree per ridurre al minimo la contaminazione.
  • La protezione delle vie aeree mediante dispositivi sovraglottici quali MLA o dispositivo iGel, se effettuate secondo metodiche rapide standard, sono le opzioni da percorrere nel caso i criteri di OPPORTUNITÀ e FATTIBILITÀ per la gestione sottoglottica non fossero rapidamente soddisfabili.
  • Utilizzare tutta l’implementazione possibile per migliorare il successo del primo tentativo di intubazione classica:
    • Video laringoscopia
    • BURP;
    • Bougie;
    • posizionamento RAMP o aspirazione (SALAD).
  • Qualunque soluzione di intubazione venga utilizzata, innestare un filtro HEPA/HME immediatamente dopo il dispositivo di ventilazione.
  • Se non è possibile ossigenare e non è possibile ventilare, la cricotirotomia è la procedura consigliata. L’unica modifica importante è che quando viene presa la decisione di procedere con la cricotiroidotomia, i tentativi di ventilazione attraverso la bocca e il naso dovrebbero fermarsi immediatamente, per non aumentare il rischio di aerosol attraverso l’incisione.
  • Il problema principale per la maggior parte dei pazienti COVID è lo stato di ipossiemia da ARDS. Tuttavia, questi pazienti sviluppano anche shock settico. Bisogna essere preparati al deterioramento rapido delle condizioni generali durante l’intubazione nel peri-arresto, dovuta al progredire dello stato di shock. In tal senso, le procedure di gestione delle vie aeree sono a rischio ACC molto elevato, quindi è preferibile valutare l’uso o perlomeno la preparazione di amine vasopressorie in infusione (rapida o pro-peso) nel momento in cui si ritengano essere necessarie al fine di prevenire l’arresto cardiaco peri-intubazione. La noradrenalina sarebbe il farmaco di prima linea. Adrenalina e dopamina le scelte tra i farmaci presenti nelle normali check-list in EMT. Il suggerimento è quello di avere questo “colpo in canna” pronto per qualsiasi paziente con un indice di shock (Shock-Index) maggiore o uguale a 1 (Shock Index = Fc/PAS).
  • Si presume che gli arresti in FV e TV possano essere di natura primariamente cardiaca; con l’evolversi dell’esperienza e dell’evidenza in ambiente COVID positivo, potrebbe rivelarsi appropriato, per questi pazienti, in assenza della totale protezione attraverso i DPI di tutti gli operatori, l’approccio solo con la compressione toracica per i primi 2 cicli di scarica, in attesa della gestione e dell’isolamento delle vie aeree in totale sicurezza.
  • Si presume che gli arresti di PEA e Asistolia siano invece ipossici e l’intubazione è la procedura più necessaria nell’immediato, al netto della sicurezza degli operatori che si approcciano al paziente a rischio positività.
  • Tutti gli algoritmi ACLS standard devono comunque essere seguiti.
  • Al termine della RCP, smaltire o pulire tutte le apparecchiature utilizzate durante la RCP secondo le raccomandazioni del produttore e le linee guida locali. Assicurarsi di non lasciare sul letto del paziente e/o sul cuscino nessuno strumento utilizzato per la gestione delle vie aeree, es. laringoscopio, aspiratore, cannula, ma di riporli nei contenitori adeguati (es. laringoscopio) e/o smaltirli nei contenitori dei rifiuti appropriati (es. aspiratore, cannula).
  • Al termine della RCP, rimuovere e smaltire tutti i DPI con attenzione, seguendo le linee guida locali, al fine di evitare auto-contaminazione. Lavare accuratamente le mani con acqua e sapone e/o con gel per le mani a base di alcool.

Algoritmo BLS Adulti

 

Algoritmo BLS Pediatrio 1 Soccorritore

 

Algoritmo BLS Pediatrio 2 Soccorritori

 

ACLS

 

PALS